Désormais largement relayé dans les médias grand public, le Trouble Déficit d’Attention/Hyperactivité (TDA/H) connaît ses premières descriptions dans la littérature médicale dès 1775. Plus récemment, la fédération mondiale du TDA/H a publié une déclaration de consensus international (2021). Reposant sur l’analyse et la mise en perspective de multiples études de grande envergure, elle vise un état des lieux général sur ce trouble et son accompagnement.
Néanmoins, le TDA/H dans sa définition, ses origines et ses conséquences fait encore l’objet d’idées reçues : Qu’est-ce que le TDA/H ? Qui concerne-t-il ? Quelles en sont les causes ? Comment accompagner les enfants qui en présentent un ?
Porté par l’élan scientifique actuel et le souhait de clarification, le CERENE revient sur les fausses croyances entourant ce trouble neuro-développemental pour mieux en cerner les contours et présenter les bonnes pratiques actuellement encouragées et ayant fait leurs preuves.
Idée reçue n°1 : « Tous les enfants présentant un TDA/H sont hyperactifs ! » : Définition du TDA/H.
Le TDA/H peut se manifester à travers trois catégories de symptômes que sont:
– L’inattention : l’individu peine à se concentrer durablement, décroche, papillonne…
– L’impulsivité : une certaine précipitation marque les réactions sur le plan verbal (coupe la parole, la monopolise…), moteur (gestes brusques, agit avant de réfléchir…) et/ou social (n’attend pas son tour lors des jeux, irrespect des règles, mauvais perdant…),
– L’hyperactivité : une agitation ou une instabilité plus ou moins contenue est relevée (remue exagérément, peine à rester assis, manipule un objet en permanence…).
En fonction du nombre de symptômes présents dans ces trois domaines, et à condition que ces derniers soient durables et ne puissent être expliqués par un autre trouble, trois formes de TDA/H sont distinguées :
- Une présentation inattentive prédominante,
- Une présentation hyperactive/impulsive prédominante,
- Et une présentation combinée où l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité sont présentes.
Le TDAH ne peut donc pas être assimilé et/ou réduit à l’hyperactivité ou du moins pas en permanence. En effet, l’une des caractéristiques du TDA/H est la variabilité de ses symptômes. Selon les personnes mais aussi selon les moments de la journée ou de la vie pour un même individu, l’expression du trouble pourra donc différer. L’enfant TDA/H n’est pas en permanence inattentif, impulsif ou agité. Ces manifestations fluctuent mais de façon plus exacerbée que chez la plupart des gens. Il s’agit donc d’un trouble affectant les capacités d’attention mais également de régulation (des comportements, des émotions, des prises de parole, de l’organisation…).
- Rouge = TDA/H
- Noir = Enfant sans TDA/H
Idée reçue n°2 : « Le nombre d’enfants présentant un TDA/H ne cesse d’augmenter ! » : La question de la prévalence.
Touchant 5,9% des jeunes et 2,5% des adultes, le TDA/H est plus fréquent chez les hommes que les femmes. En revanche, cette prévalence de symptômes est stable depuis 30 ans : elle n’a donc pas augmenté. Cependant, en raison de la meilleure connaissance de ce trouble, il est désormais plus susceptible d’être reconnu et donc diagnostiqué aujourd’hui. Notons de plus que le TDA/H est décrit dans tous les pays développés et en voie de développement, et quel que soit le milieu socio-économique des familles.
Idée reçue n°3 : « Le TDA/H, une question d’éducation ! » : Les causes du TDA/H
Le TDA/H ne peut se réduire à une cause unique. C’est un trouble neuro-développemental (TND) mais aussi plurifactoriel (facteurs génétiques, périnataux, environnementaux). L’enfant nait avec des prédispositions neurologiques qui s’exprimeront de façon plus ou moins intenses au contact d’autres facteurs et dont l’impact sera plus ou moins tolérable selon les situations (école, maison, sortie au magasin…). Le TDAH ne résulte donc pas d’un problème d’éducation. Cependant, selon les habitudes familiales, son expression peut être plus ou moins bruyante et assimilée comme gênante.
En savoir plus sur le diagnostic
« Quels impacts au quotidien ? » : Les conséquences du TDA/H :
Il est désormais bien connu que le TDA/H a des répercussions sur les apprentissages scolaires, le fonctionnement émotionnel, social et familial, et de manière plus générale la qualité de vie de l’enfant ou de l’adulte et son entourage :
- Les impacts du TDA/H sur le plan scolaire ne sont pas négligeables, sachant qu’au moins 30% des enfants TDA/H présentent de façon associée ou secondaire des troubles des apprentissages. L’abandon scolaire est alors plus fréquent, et l’obtention d’un diplôme plus difficile.
- Sur le plan émotionnel, le TDA/H s’associe régulièrement à des symptômes d’anxiété et de dépression (25 à 30% des enfants) ainsi qu’une faible estime de soi.
- Enfin, du fait de l’impulsivité et/ou de la recherche immédiate de satisfaction, des répercussions comportementales existent également. Ainsi, les risques de blessures accidentelles et d’accidents, puis au jeune âge adulte de passage à l’acte (conduites à risque, tentative de suicide), d’addiction, de délinquance (vol par exemple) mais aussi de troubles alimentaires sont significativement plus importants chez les personnes TDA/H. Durant les jeunes années, près de la moitié des enfants TDA/H sont susceptibles de développer un trouble du comportement de type oppositionnel avec provocation (TOP), de façon transitoire ou plus durable. Ces derniers peuvent également trouver leur cause dans la faible estime de soi développée par l’enfant, face aux remarques négatives (remontrances, punitions, suggestion d’un manque de volonté…) qui lui sont régulièrement adressées.
Afin de limiter ou du moins juguler les effets et les impacts du TDA/H, différentes mesures pourront être mises en œuvre.
« Qu’est-ce qu’on fait pour les enfants ayant un TDA/H ? » : Les préconisations actuelles
Aujourd’hui de nombreuses approches existent pour accompagner les personnes présentant un TDA/H et leurs proches. Toutefois, toutes ne poursuivent pas les mêmes buts et n’offrent pas les mêmes bénéfices. Hiérarchiser les problématiques rencontrées par l’enfant et/ou sa famille mais aussi déterminer leur impact au quotidien et anticiper les risques futurs, permettra de choisir par quoi débuter.
- Les traitements médicamenteux :
Sur la base d’essais cliniques rigoureux, le dernier consensus international érige les traitements médicamenteux comme un moyen efficace pour réduire immédiatement les symptômes du TDA/H.
A plus long terme, ils permettent de prévenir les évolutions défavorables (réduction des risques de décrochage scolaires, d’accidents de la route, de tabagisme, de dépression, etc.). Si plusieurs traitements existent, le Méthylphénidate est majoritairement prescrit en France (Concerta®, Quazym®, Médikinet®, Ritaline®…). Introduit dans le monde en 1947, son taux d’efficacité atteint 90% lorsque l’indication est bonne. Il ne génère ni accoutumance, ni dépendance. Son arrêt brusque n’engendre pas d’état de manque. Il ne peut donc pas être assimilé à un « dopant » ni un « calmant ». S’il existe des effets secondaires et indésirables des traitements, ces derniers sont généralement bénins et peuvent être jugulés en modifiant la dose ou le médicament.
- L’entrainement cognitif assisté par ordinateur et le neurofeedback
L’entraînement cognitif consiste en la réalisation d’une série d’exercices informatisés (Cogmed par exemple). Les études démontrent une brève amélioration des performances se limitant à la tâche entrainée. Toutefois, ce bénéfice ne perdure pas dans le temps et ne se généralise pas à la vie quotidienne. Sans effet sur les symptômes du TDA/H ou leur retentissement, ces programmes ne sont donc pas recommandés dans la prise en charge.
Le Neurofeedback a pour objectif d’apprendre à un individu à modifier son activité cérébrale afin d’améliorer certains de ses comportements. Pour cela, l’activité cérébrale est enregistrée via un casque d’électrodes. Le patient doit ajuster lui-même son comportement en fonction du feed-back qui lui est fait, ce dernier dépendant directement de l’enregistrement de l’activité cérébrale.
Il n’existe actuellement aucune législation quant à la pratique de ce procédé et très peu de formations sont proposées. Aussi les pratiques sont très variées et non encadrées. A ce jour, les données scientifiques ne mettent pas en exergue de résultats positifs significatifs.
- Les prises en charge métacognitives :
La métacognition se définit comme la représentation détenue par chacun de ses propres connaissances et processus, et de leur utilisation. L’élève faisant à face à ses devoirs y est confronté en permanence de façon bien souvent inconsciente : Comment apprendre ? En lisant, en écoutant, en copiant ? Par quoi débuter ?…
Les prises en charge et programmes de ce type visent donc à développer ce savoir personnel et à en favoriser l’application. Elles peuvent être proposées dans le cadre de TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale) en individuel ou lors d’ateliers en groupe (programme PIFAM, REFLECTO par exemple). Ces suivis visent l’acquisition de stratégies d’apprentissage efficaces et transférables à différents contextes grâce à l’amélioration des capacités d’auto-régulation. Cela est possible via l’accroissement de la connaissance sur son propre fonctionnement. Plusieurs études, aux résultats prometteurs, sont en cours. La métacognition figure aujourd’hui parmi les outils d’accompagnement recommandés.
- La prise en charge des comportements :
Alors que les précédents dispositifs d’intervention cités ont pour ambition de réduire les symptômes du TDA/H, les Programmes d’Entrainement aux Habilités Parentales (PEHP) se centrent sur ses répercussions comportementales. Plus précisément, son but est de prévenir le développement d’un Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP) et/ou d’en endiguer les manifestations déjà présentes, car rappelons-le, environ 50% des enfants avec TDA/H présentent aussi un TOP.
Ces comportements négatifs au quotidien (irritabilité, crises de colère, intolérance à la frustration…) sont bien souvent la source d’un stress parental important. L’enjeu du PEHP de type Barkley (figure emblématique de ces prises en charge) sera donc de réduire ce stress et de restaurer le sentiment de compétence parentale. Ce type de programme s’adresse plus particulièrement aux familles d’enfants d’âge préscolaire et scolaire. Au cours de la dizaine de séances qui le composent, les parents apprendront à mieux observer et comprendre le comportement de leur enfant et à appliquer des stratégies éducatives simples. Ainsi, on favorisera des interactions plus positives et une meilleure gestion du quotidien. Si ces nouvelles pratiques sont appliquées à tous et par tous les membres de la famille, il pourra être considéré qu’il existe plus de comportement positifs et moins de négatifs. Pour cela, les parents apprendront par exemple à discerner les antécédents et les conséquences des comportements négatifs, à valoriser concrètement les actions positives ou encore à retrouver des moments de convivialité plus apaisés.
D’autres programmes de guidance parentale existent, mais tous ont pour objectif une meilleure compréhension de l’enfant et donc un sentiment de compétence parentale plus élevé. Aujourd’hui, les recommandations internationales le préconisent en première intention.
En savoir plus sur les PEHP réalisés au CERENE
La pratique du sport et l’application de quelques règles simples sur le plan alimentaire et du sommeil sont aujourd’hui fortement conseillées.
Une activité physique modérée (1h par jour maximum) permet davantage d’autocontrôle et une décharge d’énergie. De plus, des études démontrent des réductions significatives de l’anxiété et de la dépression. De même, les micros-mouvements (manipuler une balle, bouger les jambes, dessiner, être debout, etc.) permettent souvent aux personnes TDA/H de mieux se concentrer. Les besoins peuvent varier d’un sujet à un autre, il n’existe donc pas de ligne de conduite établie.
Sur le plan alimentaire, plusieurs études sur la supplémentation en acides gras (oméga-3) ne montrent pas d’effet ou des effets très faibles sur les symptômes du TDA/H. Les régimes restrictifs, comme la suppression du gluten, n’ont pas fait davantage leurs preuves. Seule la suppression des colorants alimentaires synthétiques/artificiels apporterait une légère réduction des symptômes du TDA/H.
Conclusion :
En résumé, le TDA/H constitue une entité diagnostique complexe dans le champ des troubles neuro-développementaux. Marquée par la variabilité, sa symptomatologie ne peut se réduire à l’hyperactivité. Sa fréquence d’apparition au sein de la population est stable depuis plusieurs dizaines d’années mais l’attention qu’on lui porte à présent est croissante. Aujourd’hui, il existe tout un arsenal d’interventions. Cependant, toutes n’ont pas fait leurs preuves. Les bénéfices de la médication sont désormais bien connus. Son instauration sera préconisée si les retentissements dans la vie scolaire, professionnelle, familiale ou personnelle sont jugés trop importants. En première intention ou de façon adjointe, et dans une optique de prévention des risques comportementaux, scolaires et émotionnels, les PEHP et l’accompagnement métacognitif sont actuellement vivement recommandés. La volonté de les généraliser à tous les contextes de vie constituera un enjeu majeur pour en démultiplier les effets.
Elena Bombled & Nathalie Khann, neuropsychologues au CERENE
Bibliographie :